* Faktor utjecaja za 2018. godinu prema RSCI

Časopis je uključen u Popis recenziranih znanstvenih publikacija Višeg povjerenstva.

Pročitajte u novom broju

Cervikogena glavobolja (CHB) jedan je od najčešćih oblika sekundarnih cefalalgija. Sa gledišta neurobiologije, CHP je najviše proučavana glavobolja. Funkcionalna povezanost C1-3 neurona dorzalnog roga s kaudalnom jezgrom V para kranijalnih živaca osnova je trigeminocervikalnog kompleksa i razvoja CHP. Unatoč tome, klinička dijagnoza CBH, diferencijalna dijagnoza između CBH i cervikogene komponente u primarnim oblicima glavobolje (migrena, tenzijska glavobolja) i izbor učinkovitog liječenja predstavljaju značajne poteškoće. U članku se raspravlja o problemima kliničkih značajki, diferencijalnoj dijagnozi CGB-a, pristupima koji se temelje na lijekovima i ne-lijekovima, te ulozi lokalne anestezije. Dijagnoza i liječenje CHB složen je multidisciplinarni zadatak, prepun određenih poteškoća i zahtijeva aktivno korištenje metoda lokalne anestezije, manualne terapije, terapijskih vježbi i, ako je potrebno, farmakoterapije. U literaturi se daju podaci o uporabi nesteroidnih protuupalnih lijekova, među kojima je ibuprofen najučinkovitiji (na primjer, kao dio Nurofen®), analgeticima i drugim skupinama lijekova.

Ključne riječi: cervikogena glavobolja, bol u vratu, migrena, glavobolja napetosti, nesteroidni protuupalni lijekovi, ibuprofen, Nurofen ® Express.

Za citat: Sergeev A.V. Cervikogena glavobolja i cervikogeni faktor u primarnim glavoboljama: kontradikcije u dijagnozi i terapiji. Rak dojke. 2017; 24: 1785-1788.

Cervikogena glavobolja i cervikogeni faktor u primarnim glavoboljama: kontradikcije u dijagnozi i terapiji
Sergeev A.V.

Prvo moskovsko državno medicinsko sveučilište nazvano po I.M. Sečenova

Cervikogena glavobolja (CH) jedan je od najčešćih oblika sekundarne cefalalije. Sa gledišta neurobiologije, CH je najviše proučavana glavobolja. Funkcionalna povezanost neurona stražnjih rogova C1-3 s kaudalnom jezgrom V para tvori osnovu za trigeminocervikalni kompleks (TCS) i razvoj CH. Unatoč tome, klinička dijagnoza CH, diferencijalna dijagnoza između CH i cervikogene komponente kod primarnih oblika glavobolje (migrene, tenzijska glavobolja), definiranje učinkovitog liječenja je vrlo teško. U članku se razmatraju pitanja kliničkih značajki, diferencijalna dijagnostika CH, pristupi koji se temelje na lijekovima i ne-lijekovi, uloga lokalne anestezije. Dijagnoza i liječenje CH složen je, multidisciplinarni zadatak, povezan s određenim složenostima i zahtijeva aktivnu kombinaciju lokalne anestezije, manualne terapije, kurativne gimnastike i, ako je potrebno, farmakoterapije. Navedeni su literaturni podaci o uporabi nesteroidnih protuupalnih lijekova, među kojima su najučinkovitiji ibuprofen (na primjer, u proizvodu Nurofen®), analgetici i ostale skupine lijekova.

Ključne riječi: cervikogena glavobolja, bol u vratu, migrena, glavobolja napetosti, nesteroidni protuupalni lijekovi, ibuprofen, Nurofen® Express.
Za citat: Sergeev A.V. Cervikogena glavobolja i cervikogeni faktor u primarnim glavoboljama: kontradikcije u dijagnozi i terapiji // RMJ. 2017. br. 24. P. 1785–1788.

Članak je posvećen problemu cervikogene glavobolje. Razmatraju se klinička dijagnostika cervikogene glavobolje, diferencijalna dijagnostika s cervikogenom komponentom u primarnim oblicima glavobolje (migrena, tenzijska glavobolja). U članku se daju podaci o uporabi nesteroidnih protuupalnih lijekova, među kojima je ibuprofen najučinkovitiji (na primjer, kao dio lijeka Nurofen Express).

Uvod

Bol i napetost mišića često prate primarne glavobolje (HD), osobito migrenu i glavobolju napetosti (HDN). Tijekom napada migrene i HDN-a, nelagoda u vratnoj kralježnici može biti toliko izražena da preusmjerava pacijentovu pozornost s HD na bolove u grliću maternice. Mnogo rjeđe pravi izvor GB jesu mišićno-koštane promjene u pravilnom dijelu vratne kralježnice. U ovom slučaju govorimo o cervikogenoj glavobolji (CGB). Izraz "cervikogena glavobolja" predložili su A. Sjaastad i sur. 1983. te uporno ulazi u kliničku praksu i međunarodne klasifikacije hipertenzije [1]. Često je teško postaviti točnu diferencijalnu dijagnozu CHB i migrene. Uzimajući u obzir da su terapijske strategije u bolesnika s ovim bolestima bitno različite, pogrešno postavljena dijagnoza i pogrešno objašnjenje uzroka boli dovode do neučinkovitosti terapije, stvaranja neadekvatnih strategija ponašanja, sindroma kronične boli i izrazitog kršenja kvalitete života [2].
Izvori i patofiziološki mehanizmi CHP su dobro razumljivi. Trenutno je malo sumnje da je CHP bol reflektiran iz jedne ili više struktura gornje cervikalne regije. Izvor boli mogu biti bilo koje strukture prva 3 segmenta vrata maternice s nociceptivnom inervacijom: mišići, ligamenti, žile, zglobovi, živci, intervertebralni disk, koštane strukture (tablica 1) [3].

Na temelju rezultata klasičnih djela F. Kerra [4] i njegovih sljedbenika, N. Bogduk i sur. [5] utvrdili su da C1 kralježnički živac sudjeluje u inervaciji suboccipitalnih mišića i atlanto-okcipitalnih zglobova. Oštećenje medijalnih i bočnih, atlanto-aksijalnih zglobova, djelomično fasetnih zglobova C2-3, nekih vratnih mišića (prettebralni, sternokleidomastoidni, trapezijski, polu-spinalni), tvrda maternica regije stražnjeg kranijalnog fossa ulazi u stražnji rog leđne moždine kroz vlakna C2 segment [3, 5, 6]. C3 spinalni živac inervira zglobove C2-3 fasete, koji su najčešći izvor CHP (oko 70%). Oštećenja na strukturama koje su inervirani kralježničnim živcima C4, C5 i nižih segmenata ne daju odraz GB. Poznato je da je anatomska i funkcionalna osnova CHP trigeminocervikalni kompleks. Uzlazne projekcije nociceptivnih impulsa iz gornja tri cervikalna segmenta povezane su s neuronima jezgre trigeminalnog živca. Funkcionalna veza C1-3 neurona dorzalnog roga s jezgrom V para osnova je trigeminocervikalnog kompleksa. Važno je napomenuti da je ta veza s vratnim kralježnicama dvosmjerna, odnosno da izvor u gornjoj vratnoj kralježnici može proizvesti reflektiranu bol u receptorskim poljima trigeminalnog živčanog sustava i obrnuto. Zato bol i napetost mišića u vratnoj kralježnici često prate napade migrene [2].

Bol u vratnoj kralježnici kao manifestacija migrene

CHB i HDN

Klinička obilježja SPP

CGB je strogo jednostran, različitog intenziteta i trajanja, povećava se kretanjem glave i širi se od okcipitalne zone do čela. CHB ne mijenja stranu lokalizacije, nema pulsirajući, rezni karakter, obično se karakterizira kao prešanje, rjeđe - pucanje. Za provjeru dijagnoze preporučuje se provesti medicinske i dijagnostičke blokade.
Kliničke manifestacije CHB-a detaljno su prikazane u izmijenjenim dijagnostičkim kriterijima Međunarodne znanstvene skupine za proučavanje glavobolje vrata maternice (2000), kao i novim kriterijima Međunarodne klasifikacije glavobolje 3. revizije (ICGB, 2013) (Tablice 2, 3) [2, 13, četrnaest].


Za točnu dijagnozu važno je sveobuhvatno procijeniti anamnezu, pojavu hipertenzije, faktor kičme, kliničke simptome, znakove zahvaćenosti vrata maternice, napade hipertenzije izazvane / pogoršane mehaničkim utjecajem i dodatno uzeti u obzir rezultate blokade anestetikom [15]. Ovaj se pristup koristio u dijagnostičkim kriterijima za Centralnu hepatičku glavobolju Međunarodne klasifikacije glavobolje, 3. revizija (ICGB-3, 2013, vidjeti tablicu 3) [14].
Da bi se provjerio periferni izvor boli, trenutno su odobrene sljedeće vrste terapijskih i dijagnostičkih blokada s anestetikom [16–18]:
1) blokada bočnih atlanto-aksijalnih zglobova;
2) blokada fasetnih zglobova C2-3;
3) blokada fasetnih zglobova C3-4, medijalnih grana C3 i C4.
Terapijsku i dijagnostičku blokadu treba provoditi pod kontrolom X-zraka ili ultrazvuka. To vam omogućuje pouzdano povećanje učinkovitosti i sigurnosti medicinske i dijagnostičke blokade.
Trenutno se smatra neprimjerenim i neučinkovitim koristiti blokade većih okcipitalnih i malih okcipitalnih živaca [19]..

liječenje

Učinkovita terapija CHB sastoji se od integriranog pristupa i kombinirane uporabe metoda lokalne anestezije, manualne terapije, terapijskih vježbi i farmakoterapije (tablica 4).

Terapijska blokada lokalnim anesteticima smanjuje intenzitet boli i značajno povećava učinak terapije bez lijekova. Blokade s lokalnim anesteticima bočnih atlanto-aksijalnih zglobova, fasetnih zglobova C2-3, fazonskih zglobova C3-4, medijalnih grana C3 i C4 mogu privremeno jasno umanjiti sindrom boli u CHP. Radiofrekventna ablacija / denervacija koristi se za liječenje CHB otpornog na liječenje nakon dokazane neučinkovitosti blokade anestetika [2, 19].
U liječenju CHB koriste se lijekovi različitih skupina (nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), mišićni relaksanti, antidepresivi, antikonvulzivi), koji se uspješno koriste za migrenu, HDN i neuropatsku bol. Istodobno, FDA nije odobrila nijednu od ovih skupina lijekova za liječenje CHB-a. Stoga se preporuke za liječenje CHB-a temelje na rezultatima pojedinih kliničkih studija i stručnih mišljenja..
Lijekovi prvog izbora za liječenje CHB-a su jednostavni analgetici (acetaminofen) i NSAID (ibuprofen (na primjer, kao dio lijekova Nurofen®), ketoprofen, naproksen). Pretpostavljalo se da su djelotvornost i analgetski učinci acetaminofena, acetilsalicilne kiseline i ibuprofena usporedivi. Međutim, većina kontroliranih studija pokazuje veću učinkovitost ibuprofena u usporedbi s jednostavnim analgeticima [20].
Prema većini stručnjaka, uporaba NSAID-a (ketorolak, diklofenak, nimesulid, meloksikam) je poželjnija. Primjena NSAID-a moguća je kako za ublažavanje akutne boli, tako i kao dio složene terapije za kronični CHP. Preporučljivo je propisati lijekove s izraženim protuupalnim i analgetskim učinkom, uzimajući u obzir istodobnu somatsku patologiju.
Značajan napredak u ublažavanju boli i smanjenju hipertenzije povezan je s stvaranjem brzo djelujućih oblika NSAID-a, posebno ibuprofena (na primjer, kao dio Nurofen Express-a). B. Packman i sur., Pokazali su da brzo djelujući ibuprofen u dozi od 400 mg počinje djelovati znatno ranije nego što paracetamol 1000 mg (p ® Express) djeluje značajno brže, ima izraženiji i produljeni analgetski učinak [22]. Uporaba brzih djelovanja dovodi do znatno manje ponovljenih doza lijeka.
Treba napomenuti da primjena opojnih analgetika nije indicirana u CHB. S obzirom na visoku učestalost i sklonost kroničnosti CHB, upotreba opojnih lijekova protiv bolova značajno povećava rizik od razvoja zloupotrebe HD i višestrukih štetnih reakcija na lijekove (ADR) [23]. Većina ADR-a povezanih s opioidnim analgeticima, uključujući ovisnost i ovisnost, razvija se s dugotrajnim liječenjem. Kao rezultat nekontrolirane uporabe opioida u Sjedinjenim Državama, 30–45% pacijenata iskusi učinke zlouporabe opioida. Antimigreni lijekovi (triptani i ergotamini) slabo su učinkoviti za CHB. Pozitivan učinak ovih lijekova može biti rezultat kombinacije CHP-a s migrenom. Moguće je koristiti mišiće relaksante, posebno one s središnjim mehanizmom djelovanja - tizanidin, baklofen. Trenutno nisu potvrđeni podaci o učinkovitosti primjene botulinskog toksina tipa A u CHD-u [24]. Lijek se ne preporučuje za liječenje CHB-a. Treba imati na umu da u nedostatku regresije sindroma boli u roku od 2 tjedna, potrebno je provesti dodatne metode ispitivanja kako bi se razjasnili uzroci i izvori CHP.
Taktika farmakoterapije kroničnog CHP s primjenom antidepresiva i antikonvulziva ne razlikuje se od liječenja ostalih sindroma boli. Najznačajniji pozitivni rezultati dobiveni su primjenom tricikličkih antidepresiva (amitriptilin), kao i inhibitora ponovne pohrane serotonina i adrenalina (venlafaksin, duloksetin). Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina nisu učinkoviti u kroničnom CHP-u i mogu se koristiti samo za liječenje komorbidnih psihijatrijskih poremećaja. S neuropatskom prirodom boli iz skupine antikonvulziva, naznačeno je sljedeće: gabapentin, pregabalin [25].
Najviše dokazani učinak SPP-a daju metode bez lijekova. Kontrolirana klinička ispitivanja pokazala su značajnu učinkovitost manualne terapije i korektivne gimnastike u bolesnika s CHP-om. Važno je da ove metode imaju dugoročnu i dokazanu (više od 12 mjeseci) učinkovitost SPTE [26]. Prema trenutnim smjernicama, nježne tehnike manualne terapije i terapijske vježbe prvi su izbor za liječenje CHP-a. Prednost se daje tehnikama ručne terapije niske brzine, visoke amplitude, kao i kombinaciji aerobnih i izometrijskih vježbi [27].
Kod kroničnog KB-a, liječenju treba dodati psihoterapiju: kognitivna i bihevioralna psihoterapija, biofeedback, podučavanje pacijenata tehnikama opuštanja mišića.

Zaključak

Samo za registrirane korisnike

Cervikogena glavobolja: patofiziologija, klinika, pristupi terapiji

GR. Tabeeva, A.V. Sergeev
MMA njima..M Sečenova

Cervikogena glavobolja: patofiziologija, klinička slika, pristupi terapiji

GR. Tabeyeva, A. V. Sergeyev
.M Sechenov Moskovska medicinska akademija

Cervikogena glavobolja (CGP) je čest oblik cefalgije. Unatoč napretku u razumijevanju mehanizama CGP-a, klinička dijagnoza i učinkovita terapija ovog stanja predstavljaju značajne poteškoće. Prevalencija CGP-a u populaciji iznosi čak 20%. Patološke promjene gornjih cervikalnih segmenata kralježnice čine osnovu neuroanatomije CGP-a. Dijagnoza se temelji na dijagnostičkim kriterijima Međunarodne istraživačke skupine cervikogene glavobolje i na kriterijima Međunarodne klasifikacije poremećaja glavobolje, 2. izdanje (2004.). Učinkovita terapija za CGP moguća je kada se koristi sveobuhvatan pristup i kombinirana uporaba lijekova i lijekova bez droga, uključujući lokalne blokade anestetika.

Ključne riječi: cervikogena glavobolja, cervikalgija, nesteroidni protuupalni lijekovi, ketorol.

Cervikogena glavobolja (CHB) jedan je od najčešćih oblika sekundarnih cefalalgija. Unatoč napretku u razumijevanju mehanizama CHP-a, klinička dijagnoza i učinkovito liječenje ove patnje predstavljaju značajne izazove. Podaci o prevalenciji CHP-a kontradiktorni su i ovise o uzorku i dobi bolesnika [1-7]. Prema sistemskom pregledu P. Martelletti i N. van Suijlekom (2004) koji su posvetili epidemiologiji CHP-a, njegova prevalenca u populaciji kreće se od 0,7 do 13,8% [4]. Prevalencija CHP raste s godinama i dostiže maksimum u 40-60 godina. Žene pate 4 puta češće od muškaraca [5]. Prema S. Haldemanu [6], prosječna dob bolesnika sa CHB je 42,9 godina, dok u specijaliziranim klinikama za bol učestalost CHB-a među kroničnom dnevnom glavoboljom doseže 20%. Brojna istraživanja pokazala su da CHP značajno smanjuje kvalitetu života pacijenata, usporedivu s kroničnom migrenorom i kroničnom glavoboljom napetosti (HDN), istovremeno značajno narušavajući opće fizičko stanje [7].

G. Josey [8] prvi je opisao glavobolju povezanu s patologijom vratne kralježnice, 1949. Izraz CHP, kao i dijagnostički kriteriji, predložili su O. Sjaastad i sur. 1983. [9].

Neuroanatomija i patofiziologija

Patološke promjene u gornjim cervikalnim segmentima kralježnice čine osnovu neuroanatomije CGB-a. Poznato je da je G spinalni živac uključen u inervaciju kratkih mišića subokcipitalnog trokuta. Oštećenje medijalnih i bočnih atlanto-aksijalnih zglobova, nekih mišića vrata (prettebralni, sternokleidomastoidni, trapezoidni, polu-spinalni), tvrda maternica stražnje kranijalne fose ulazi u stražnji rog leđne moždine kroz vlakna koja potiču iz ganglija C2 segmenta [10-13 ]. Kao rezultat uzlaznih projekcija, nociceptivni impulsi iz gornja tri cervikalna segmenta konvergiraju se s nuklearnim kompleksom trigeminalnog živca. Funkcionalna povezanost C1-3 neurona dorzalnog roga s kaudalnom jezgrom para V osnova je za stvaranje trigemino-cervikalnog kompleksa (TCK) [14-18]. Početni uspjesi u proučavanju CHL-a povezani su s klasičnim Kerrovim djelima (1961.). Prikazana je uključenost TCK neurona u mehanizam nastanka CHP-a, što je omogućilo objasniti mogućnost glavobolje u patologiji vratne kralježnice [19, 20]. Ova pretpostavka potvrđena je u kasnijim studijama: nakon stimulacije većeg okcipitalnog živca (BZN), primijećeno je povećanje aktivnosti neurona u TCA aktiviranjem neurona u kaudalnom jezgru trigeminalnog živca [17, 18]. Sada se vjeruje da promjene u strukturama koje primaju inervaciju iz prva tri cervikalna segmenta leže u osnovi CHP. Dakle, izvor glavobolje može biti:

  • atlanto-aksijalni zglobovi, ligamenti, tetive;
  • atlanto-okcipitalni zglobovi, ligamenti, tetive;
  • IZja/IZIII i CIII/IZIV fasetirani zglobovi;
  • IZII/IZIII intervertebralni disk;
  • mišići: subokcipitalni, donji stražnji cervikalni, donji pretteralni cervikalni, trapezijski, sternokleidomastoidni;
  • kralježnice.

Još jednom treba napomenuti da se nociceptivne informacije iz ovih struktura prenose prvenstveno duž vlakana koja potječu od ganglija dorzalnih korijena C1-3 segmenata. W. Pollman [21] pokazuje zahvaćenost većih i manjih okcipitalnih živaca, kao i, možda, većeg ušna zgloba u CHB.

Neki su autori iznijeli hipotezu o ulozi neurovaskularnog sukoba u patogenezi CHP. Konkretno, razmatrana je mogućnost kompresije korijena C2 ventralnim dijelom gornjeg cervikalnog segmenta kralježnice, što su potvrdili neuro-slika i podaci promatrani tijekom mikrokirurške dekompresije [22]. Koncept osteogene kompresije korijena gornjih cervikalnih segmenata kao mogućeg etiološkog faktora CHP trenutno je opovrgnut na temelju brojnih MRI i CT studija. Međutim, razmatra se mogućnost moguće kompresije venskog pleksusa korijena i ganglija C2 [23].

Trenutno se aktivno raspravlja o ulozi mišićno-koštanih promjena u patofiziologiji CHP-a. Utvrđeno je da je elektromiografska (EMG) aktivnost značajno veća u trapeznom mišiću na strani glavobolje. Istodobno, nisu utvrđene razlike između EMG parametara u temporalnim mišićima s jednostranom CHP, što se može objasniti uključivanjem mehanizama reflektirane boli. Utvrđeno je da je nakon korekcije zglobne i mišićne disfunkcije u SPB došlo do povećanja ranije skraćenih latentnih razdoblja refleksa treptanja [3, 24]. O. Sjaastad i sur. [25, 26] sugeriraju prisutnost sekundarne somatosenzorne disfunkcije u C2-3 segmentima na ipsilateralnoj strani u CHD.

Značajno smanjenje pragova boli utvrđeno je kod bolesnika s CHP-om u okcipitalnom području i na ipsilateralnoj strani. Kod HDN-a i migrene nije bilo značajnih razlika u razini praga boli u usporedbi s kontrolnom skupinom [27].

CBH često može biti posljedica traumatičnih ozljeda mozga ili oštećenja vratne kralježnice.

Prvi opis glavobolje nakon "ozljeđivanja" vratne kralježnice dao je N. Crowe 1928. godine [28]. Ova vrsta traumatičnih ozljeda rasprostranjena je, u Sjedinjenim Državama ima oko milijun slučajeva godišnje [29]. Prema različitim izvorima, prevalenca CHP nakon ozljede vratne kralježnice kreće se od 37 do 82% [30, 31]. Naglašava se da je post-traumatična CHP uglavnom povezana s mišićnim spazmom i često povezana s NZN neuralgijom [29]. Posttraumatska glavobolja promatra se nekoliko tjedana, dok u 30% slučajeva ima tendenciju da postane kronična [32].

Pored toga, moguća je transformacija vaskularne glavobolje, migrene pod utjecajem traume lokalizacije vrata maternice u jednostrane uporne glavobolje koje zadovoljavaju kriterije CHP..

Pregledom bolesnika sa CHB često se otkriva segmentarna hipomobilnost u vratnoj kralježnici. Temeljem CT i MRI studija utvrđeno je smanjenje pokretljivosti u vratnoj kralježnici, uglavnom na razini CV-VI, kao i izražena hipomobilnost Co-II kraniocervikalnih zglobova [33].

Prema J. Meloeh i sur. [34], segmentarna disfunkcija cerviksa može biti podložna razvoju boli koja zrači u odgovarajući dermatom. Prema opažanjima G. Jull-a [35], najčešće se primjećuje disfunkcija CII-III segmenata cervikalne kralježnice. Kada se proučava stanje vratne kralježnice u bolesnika s posttraumatskom cerebrovaskularnom bolešću, otkriva se smanjenje raspona pokreta tijekom ekstenzije i fleksije [36].

Prema rezultatima brojnih studija, nisu utvrđene strukture koje bi mogle dovesti do kompresije BZN-a. Pretpostavke o ulozi spazma trapezijskog mišića nisu potvrđene. Utvrđeno je da se spazmom trapezijskih mišića povećava promjer BZN kanala. Dakle, doprinos kompresije BZN razvoju CHP je vrlo malo vjerojatan [37, 38].

Drugi najvjerojatniji uzrok CHD je poraz zglobova faze CII-III. Unatoč činjenici da cervikalna kralježnica tvori jedinstveni anatomski i funkcionalni sustav s ostalim dijelovima, ima niz značajki, od kojih je jedna mogućnost stvaranja nekovertebralne artroze. U kliničkoj i eksperimentalnoj studiji A. Dwyer i sur. [39] izazvao je tipičan obrazac jednostrane glavobolje kod zdravih osoba s iritacijom kapsule fasetnih zglobova Sp-sh. P. Dreytus [40], koristeći sličan dizajn studije, pokazao je mogućnost provociranja jednostrane boli u gornjem dijelu vrata i okcipitalnoj regiji pri stimulaciji atlanto-aksijalnih i atlanto-okcipitalnih zglobova. Uključenost fasetnih zglobova u CHD dokazuje učinkovitost lokalnih blokada u 50-53% slučajeva..

Sada je dokazano da je kombinacija segmentarne disfunkcije vratne kralježnice i grča mišića neuroanatomska osnova za razvoj CHP..

Klinička prezentacija i dijagnoza

Klinička dijagnoza CHB u neurološkoj praksi predstavlja određene poteškoće. Bol u vratnoj kralježnici, kao i napetost mišića uobičajeni su simptomi tijekom napadaja migrene i kombiniraju se s HDN-om.

U studiji J. Blau i sur. [41] pokazuju da 67% bolesnika s migrenom doživljava bol i / ili napetost u vratu, dok je 31% ovih simptoma zabilježeno u prodromalnom razdoblju, u 93% tijekom napada, a u 31% slučajeva u postdromalnoj fazi. Miofascijalni sindrom podjednako je čest kod migrene i HDN-a, što komplicira diferencijalnu dijagnozu glavobolje [42-44].

Trenutno se koriste dijagnostički kriteriji Međunarodne znanstvene skupine za ispitivanje glavobolje maternice, kao i kriteriji 2. revizije Međunarodne klasifikacije glavobolje (ICGB) (2004.) (tablica 1) [45].

Tablica 1. Izmijenjeni kriteriji za Međunarodnu istraživačku skupinu glavobolje maternice (2000)

Simptomi zahvatanja vrata:
1.1. Pojava glavobolje koja odgovara opisanim pritužbama, kao rezultat:
1.1.1. Kretanje vrata maternice i / ili neugodno držanje, ili
1.1.2. Vanjski pritisak u gornjoj cervikalnoj ili okcipitalnoj regiji na simptomatskoj strani

1.2. Ograničenje raspona pokreta u vratnoj kralježnici
1.3. Ipsilateralna bol neodređene (neradikalne) prirode u vratu, ramenu, ruci ili ponekad bol u ruci radikularne prirode. Neophodno je da postoji jedna pojava (ili više) klauzule 1. Odredba 1.1 zadovoljava kao jedini pozitivni kriterij u odjeljku 1., stavak 1.2 i 1.3 - ne

Potvrda rezultata dijagnostičke blokade analgetika
(Obvezna stavka za znanstvena istraživanja)
Jednostrana glavobolja bez promjene strana
(U znanstvenom radu poželjno je pridržavati se ove točke)
Priroda glavobolje:
4.1. Umjereno do ozbiljno, ne pulsirajući ili oštar, obično započinje u vratu
4.2. Epizode boli su različitog trajanja ili
4.3. Fluktuirajuća, dugotrajna bol
Ostale važne karakteristike:
5.1. Samo djelomični ili nikakav učinak kod uzimanja indometacina
5.2. Samo djelomični ili nikakav učinak ergotamina i sumatriptana
5.3. Žena
5.4. Povijest ozljede glave ili neizravne ozljede vrata, obično teže od umjerene, a nisu neuobičajene 4 i 5 nije izborna
Razne pojave napadaja javljaju se samo povremeno i / ili su blage:
6.1. Mučnina
6.2. Zvučna fobija, fotofobija
6.3. Vrtoglavica
6.4. Ipsilateralno oštećenje vida
6.5. Poteškoće s gutanjem
6.6. Ipsilateralni edem, pretežno od periokularne regije (Ostale manje važne karakteristike zabilježene su u točki 6)

Revidirani dijagnostički kriteriji naglašavaju važnost prisutnosti znakova zahvaćenosti grlića maternice, prisutnosti mehaničkih napada glavobolje i korisnog učinka blokade anestetika. Nepostojanje odredbe 1.1 značajno smanjuje pouzdanost dijagnoze. Predlaže se, ako postoje kriteriji 1.2 i 1.3, kao i 2 i 3, da se napravi privremena ili preliminarna dijagnoza SPB-a.

U posljednjoj verziji ICGB-a Međunarodnog društva za glavobolju (2004.), CDH pripada podtipu 11.2.1. Koji je uključen u naslov 11.2. - glavobolja povezana s patologijom vrata [46, 47].

Dijagnostički kriteriji i klinička obilježja CHP prema ICHD prikazani su u tablici. 2.

Tablica 2. ICGB 2. revizije. CGB kriteriji

A. Bol potiče od izvora u vratu i osjeća se na jednom ili više područja glave i / ili lica koja ispunjavaju kriterije C i D
B. Klinički, laboratorijski i / ili neuroimaging znakovi abnormalnosti ili ozljeda na vratnoj kralježnici ili mekim tkivima vrata koji su pouzdan ili vjerojatni uzrok glavobolje
C. Uzročni odnos glavobolje i patologije grlića maternice temelji se na barem jednom od sljedećih simptoma:
1. klinički znakovi potvrđuju činjenicu da se izvor boli nalazi u vratu;
2. prestanak boli nakon dijagnostičke blokade vratnih struktura ili živčanih formacija (s adekvatnom komparativnom studijom s placebom)
D. Glavobolja se smanjuje u roku od 3 mjeseca nakon uspješnog liječenja poremećaja ili ozljede koja uzrokuje sindrom boli
Bilješka. 1. Unatoč činjenici da se tumori, prijelomi, zarazne lezije i reumatoidni artritis ne mogu smatrati utvrđenim uzrocima glavobolje, u brojnim je opažanjima takva povezanost dokazana. Cervikalna spondiloza i osteokondroza nisu utvrđeni uzroci cefalalije, odnosno ne zadovoljavaju kriterij B. Klinički znakovi spomenuti u kriteriju C1 moraju biti pouzdani i ponovljivi. Bol u vratu, lokalna bol u predjelu vrata, povijest povrede vrata, pojačana bol kao odgovor na mehaničko iritaciju, jednostrana bol, kombinacija s bolom u ramenu, ograničenje opsega pokreta u vratu, pojava boli iz cervikalne regije, mučnina, fotofobija i drugi se znakovi ne mogu smatrati patognomonskim za CHP. Ovi simptomi mogu biti manifestacija CHP-a, međutim, ne može se nedvosmisleno konstatirati da je uzrok boli patologija vratne kralježnice. 2. Oslobađanje od cefalagije znači potpuno olakšanje od boli, što odgovara 0 bodova na vizualnoj analognoj skali (VAS). Međutim, može se usvojiti i formulacija koja ne protivi kriteriju C2: smanjenje intenziteta boli s najmanje 90% na manje od 5% prema VAS sa 100 bodova [46].

Treba napomenuti da u većini slučajeva pomno prikupljena anamneza i pravilno proveden pregled pacijenta omogućuju pretpostavku dijagnoze SPB bez provođenja blokova dijagnostike i liječenja (tablica 3) [48].

Tablica 3. Kliničke karakteristike CHP

Jednostrana glavobolja ili bol na licu bez promjene strana, ili ponekad bilateralna glavobolja
Lokalizacija boli u okcipitalnoj, frontalnoj, temporalnoj ili orbitalnoj regiji
Umjerena do jaka glavobolja
Povremena glavobolja; stalna ili stalna bol s epizodama pojačanja koja traju od nekoliko sati do nekoliko dana
Glavobolja pretežno dubokog pritiska, a ne pulsira; pulsirajuća komponenta cefalalije je moguća u kombinaciji s napadom migrene
Glavobolju pokreću pokreti u vratnoj kralježnici, kašalj / kihanje, Valsalva test i palpacija u izlaznoj zoni C2, C3, C4 ili BZN
Ograničivanje raspona aktivnih i pasivnih pokreta u vratnoj kralježnici
Pridruženi simptomi slični tipičnom izgledu migrenskog napada:
mučnina
foto- / fonofobija vrtoglavica
ipsilateralno oštećenje vida
ipsilateralni edem, uglavnom od periokularne regije, lakriminacije, ubrizgavanje konjunktiva, ozračivanje boli u ipsilateralnoj ruci

Na pregledu, bolesnici sa CHB pokazuju ograničenu pokretljivost u vratnoj kralježnici. Glavobolja može biti izazvana aktivnim pokretima u vratu, pri izvođenju funkcionalnih testova s ​​ekstenzijom, posebno s produženjem i okretanjem u smjeru boli, kao i tijekom palpacije izlaznih točaka BZN-a na ipsilateralnoj strani [49]. Miofascijalne okidačke točke nalaze se u mišićima vrata i suboccipitalnim mišićima. Palpacija okidačkih točaka izaziva tipičan obrazac glavobolje. Često se mogu primijetiti parestezije i distestezije u okcipitalnom području i u gornjem dijelu vratne kralježnice, dok se istodobno pregledom ne otkrivaju znakovi radikulopatije [43].

Neuroimaging tehnike (X-ray, MRI i CT) mogu biti od pomoći u dijagnosticiranju CHD-a, ali nijedna od njih ne može potvrditi dijagnozu s velikom vjerojatnošću. Prema usporednom MRI pregledu cervikalne kralježnice, nije bilo značajnih razlika između bolesnika sa CHD i kontrolne skupine. Istodobno, naznačeno je da je učestalost izbočenja intervertebralnih diskova na razini gornjeg cerviksa u obje skupine bila ista (45,5% - CGB, 45% - kontrolna skupina) [50].

U diferencijalnoj dijagnozi CGB-a potrebno je prvenstveno obratiti pažnju na prikupljanje anamneze, podatke somatskog, neurološkog pregleda i neuro-ortopedskog pregleda. Uzimajući u obzir kliničku sliku i potencijalne izvore CHP-a, diferencijalnu dijagnozu treba provesti s tumorima stražnje kranijalne fose, Arnold-Chiarijevim malformacijama, arteriovenskim malformacijama, kompresijom korijena spinalnog živca tumorom ili hernijom diska, disekcijom kralježnice kralježnice i ekstra- i intramedularnim tumorima kralježnične moždine [51, 52].

Laboratorijska dijagnostika treba biti usmjerena na isključivanje somatske patologije s kombiniranim oštećenjem mišića i / ili osteoartikularnih struktura (reumatoidni artritis, sistemski eritematozni lupus, bolesti štitnjače i paratireoidnih žlijezda, primarne ozljede mišića).

U dijagnozi CHB čini se da je važna uloga terapijskih i dijagnostičkih blokada. Prema O. Sjaastadu [45], dva su klinička kriterija od najveće važnosti u dijagnozi CGB: jednostrana glavobolja bez bočnih promjena, pokretanje boli u vratnoj kralježnici i okcipitalnoj zoni s ozračivanjem na frontalno-orbitalnu regiju. Prisutnost gore navedenih jednostavnih kliničkih kriterija indikacija je za terapijske i dijagnostičke blokade [53]. Najčešće se preporučuje blokada velikih i malih okcipitalnih živaca. Uzimajući u obzir neuroanatomske podatke, blokada korijena C2 dovodi do anestezije i RNN-a i grana malog okcipitalnog živca te bi, sukladno tome, trebala smanjiti bol kod svih bolesnika kod kojih je blokada RNN-a bila učinkovita [54]. Međutim, G. Bovim i sur. [55] na temelju vlastitih brojnih opažanja preporučuju blokadu BZN-a na boli, i to samo ako nema učinka - blokadu C2.

Uzimajući u obzir složenost kliničke dijagnoze i diferencijalne dijagnoze CHD-a, većina autora dijeli mišljenje o potrebi blokade u slučaju vjerojatnog obolijevanja od kronične suze..

liječenje

Učinkovita terapija CHB moguća je s integriranim pristupom i kombiniranom primjenom farmakoloških i ne-lijekova, uključujući blokade s lokalnim anesteticima. Na temelju rezultata odvojenih pregleda, antidepresivi i antikonvulzivi mogu se preporučiti za kronični HBV kao dio kombinirane terapije..

Terapijske blokade lokalnim anesteticima privremeno smanjuju intenzitet boli i značajno povećavaju učinak terapije lijekovima. U svakoj se situaciji taktike i metode terapije biraju pojedinačno, ovisno o popratnim simptomima i podacima iz dodatnih metoda pregleda..

U liječenju CHS-a koriste se lijekovi različitih skupina (nesteroidni protuupalni lijekovi - NSAID, mišićni relaksanti, antidepresivi, antikonvulzivi), koji se uspješno koriste za migrenu, HDN, kao i za neuropatske sindrome boli. Istodobno, FDA ne preporučuje nijednu od ovih skupina lijekova kao izbor za CHP. Ta je činjenica posljedica nedostatka ispravnih kliničkih studija o učinkovitosti i sigurnosti lijekova u liječenju CHB-a. Dakle, trenutno se farmakoterapija CHB temelji na pojedinačnim kliničkim studijama i pregledima, kao i preporukama stručnjaka koji proučavaju ovaj problem (tablica 4) [48, 56].

Tablica 4. Liječenje CHB

Farmakoterapija
NSAR
Neselektivni inhibitori ciklooksigenaze (COX) 1-2 (ketorolak, diklofenak, ibuprofen, itd.)
Selektivni inhibitori COX 2 (celekoksib, nimesulid, meloksikam, itd.)

Mišićni relaksanti (tizanidin, baklofen, tolperison)
Antidepresivi (amitriptilin, duloksetin, venlafaksin itd.)
Antikonvulzivi (karbamazepin, gabapentin, topiramat, valproična kiselina, itd.)

Metode bez lijekova
Ručna terapija uključujući post-izometrijsko opuštanje (PIR)
Masaža
Transkutana elektroneurostimulacija
Kognitivna / bihevioralna psihoterapija
Biofeedback (BFB)
Invazivne metode
Blokada s lokalnim anesteticima
Primjena botulinskog toksina tipa A
Radiofrekvencijska neuroliza
Stimulacija BZN-a
kirurgija

Kod SPB najčešće se koriste jednostavni analgetici i NSAID. Štoviše, prema većini stručnjaka, na temelju praktičnog iskustva, poželjnije je korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova (ketorolak, diklofenak, nimesulid). Primjena NSAID-a moguća je kako za ublažavanje akutne boli, tako i kao dio složene terapije za kronični CHP. Preporučljivo je propisati lijekove s izraženim protuupalnim i analgetskim učinkom, uzimajući u obzir istodobnu somatsku patologiju. Jedan od modernih NSAID-a s snažnim analgetskim učinkom je ketorolak (Ketorol), derivat ariloctene kiseline, neselektivni COX inhibitor. Rezultati prospektivne multicentarne studije J. Forrest i sur. [57] pokazali su da je ketorolak vrlo učinkovit u ublažavanju akutnih sindroma boli. Usporedna analiza učinkovitosti i sigurnosti ketorolaka s diklofenakom i ketoprofenom obuhvatila je rezultate liječenja 11 245 bolesnika. Utvrđeno je da se učestalost nuspojava lijeka (ADR) tijekom uzimanja ketorolaka (shema 90 mg / dan tijekom 2 dana parenteralno, nakon 40 mg / dan tijekom 7 dana) ne razlikuje u usporedbi s primjenom diklofenaka (shema 150 mg / dan tijekom 2 dana parenteralno, nakon 150 mg / dan tijekom 7 dana) ili ketoprofena (shema 200 mg / dan tijekom 2 dana parenteralno, nakon 200 mg / dan tijekom 7 dana). Istodobno je rizik od krvarenja u probavnom sustavu i alergijskih reakcija bio značajno (p = 0,05) niži kod bolesnika koji su uzimali ketorolak u odnosu na usporednu skupinu (diklofenak, ketoprofen). G. Jelinek [58] u svom sustavnom pregledu ističe značajan analgetski učinak ketorolaka, usporediv s onim opojnih analgetika, uz značajno nižu učestalost ozbiljnih nuspojava, što zajedno značajno smanjuje troškove farmakoterapije. Ruski autori, prema vlastitom istraživanju, također primjećuju snažan analgetski rezultat ketorolaka (Ketorol) i preporučuju ga kao prvi izbor za ublažavanje akutnih sindroma boli, uključujući sindrome boli u mišićno-koštanom sustavu i bol u prehospitalnoj fazi [59]. U neurološkoj praksi za liječenje CHB-a preporučuje se primjena ketorolaka (Ketorol) dulje od 5 dana u obliku intramuskularnih injekcija u dozi do 90 mg / danu ili u obliku tableta od 20-40 mg / dan. Ako je potrebno produžiti terapiju, moguće je preći na nimesulid (Nise) 200 mg / dan, 7-10 dana [1].

Treba napomenuti da primjena opojnih analgetika nije indicirana u CHB. S obzirom na visoku učestalost CHB-a i sklonost kroničnosti, uporaba opojnih analgetika značajno povećava rizik od razvoja glavobolje s zloupotrebom i višestrukih ADR-ova [60].

Antimigreni lijekovi (triptani i ergotamini) slabo su učinkoviti za CHB. Pozitivan učinak uzimanja ovih lijekova može biti rezultat kombinacije CHP-a i migrene [60].

Obvezan dodatak terapiji NSAID-om je primjena mišićnih relaksana, osobito onih sa središnjim mehanizmom djelovanja (tizanidin, baklofen). Sada su dobiveni uvjerljivi podaci o učinkovitosti injekcija botulinskog toksina tipa A u perikranijalne i cervikalne mišiće [56, 61, 62].

Treba imati na umu da u nedostatku regresije sindroma boli u roku od 2 tjedna, potrebno je provesti dodatno ispitivanje kako bi se razjasnila moguća etiologija CGB-a..

Taktika farmakoterapije kroničnog CHP uz primjenu antidepresiva i antikonvulziva ne razlikuje se od one za ostale sindrome boli. Najznačajniji pozitivni rezultati dobiveni su primjenom tricikličkih antidepresiva (amitriptilin), kao i inhibitora ponovne pohrane serotonina i adrenalina (venlafaksin, duloksetin). Selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina nisu učinkoviti u kroničnom CHP-u.

Iz skupine antikonvulziva preporučenih za upotrebu: gabapentin, topiramat, valproična kiselina, pregabalin i karbamazepin [56].

Nefarmakološke metode od velikog su značaja u terapiji CHB-a. Kontrolirana klinička ispitivanja pokazala su značajnu učinkovitost manualne terapije za SPB. U priručniku o CHP-u, D. Biondi (2005) ističe visoki značaj mekih tehnika manualne terapije u složenom tretmanu, uključujući PIR, masažu i biofeedback [48, 63-65].

Sastavni dio terapije sa CHB su blokade s lokalnim anesteticima. Preporučuje se blokada velikih / malih okcipitalnih živaca i korijena C2-3. Također je moguće izvršiti blokade okidačkih točaka i zona bolova / napetosti u mišićima, kao i fasetne zglobove [66, 67].

Kod kroničnog SPB-a potrebno je dodatno koristiti psihoterapijske metode: kognitivnu i bihevioralnu psihoterapiju, biofeedback, podučavanje pacijenata kako opuštanju mišića..

Kada je vatrostalno liječenje ili kompresija korijena C2-3, indicirano je kirurško liječenje. Moguća je neuroliza okcipitalnog živca ili dekompresija korijena C2-3. Posljednjih godina dobiveni su podaci o učinkovitosti stimulacije BZN-om [68].

Treba naglasiti da rana dijagnostika obolijevanja od kroničnog obolijevanja, kao i upotreba multidisciplinarnog pristupa liječenju ove patnje, u većini slučajeva dovodi do smanjenja boli, značajnog smanjenja troškova pregleda i liječenja, poboljšanja kvalitete života i normalizacije pacijentove socijalne prilagodbe..