Ova se patologija naziva stvaranjem dobroćudnog tumora koji zahvaća osmi kranijalni živac u području mijelinskog omotača. Schwannoma se ne metastazira, ali može narasti u veličini, zbog čega dolazi do gubitka sluha. Prema statistikama, neuroma čini desetinu svih moždanih neoplazmi i razvija se najčešće kod ljudi srednjih godina. Djeca mlađa od adolescencije nisu uključena u rizičnu skupinu. Unatoč činjenici da se bolest ne smatra fatalnom, nedostatak odgovarajućeg liječenja može rezultirati invalidnošću.

Sadržaj

Opis

Vestibularni kohlearni živac dijeli se na vestibularno i slušno područje. Gotovo uvijek se patologija pojavljuje u prvom odjeljku, a znakovi oštećenja ovog odjeljka imaju vezu s njegovom kompresijom neurom. Slušni živac je povezan sa facijalnim, trigeminalnim, abducenskim, vagusnim i glosofaringealnim živcima, pa se, kako bolest napreduje, pojavljuju simptomi njihove kompresije, kao i susjedna područja moždanog stabljike..

Neuroma počinje u Schwannovim stanicama koje okružuju aksone vlakana. Zbog toga se patologija naziva vestibularni ili akustični švanom. Bilateralna patologija razvija se kod većine ljudi s neurofibromatozom tipa II, za koju je karakteristična pojava benignih tumorskih formacija u različitim tkivima regije živčanog sustava.

Kvar izgleda poput okruglog ili neuobičajenog oblika guste čvorove s valovitom površinom. S vanjske strane nalazi se kapsula vezivnog tkiva, a iznutra su lokalne ili miješane cistične šupljine ispunjene smeđom tekućinom.

Spektar boja tumora ovisi o razini njegove opskrbe krvlju. U normalnim slučajevima, neuroma je blijedo ružičasta s zahrđalim područjima, s venskim zagušenjem - plava, a s krvarenjima u tkivo tumora - smeđa. Sama patologija sastoji se od stanica, s jezgrama u obliku štapića.

Stadiji neoplazme

Neuroma je podijeljena u tri stupnja:

• Na prvom stupnju patologija male veličine (do 2,5 cm u promjeru) dovodi do tipičnog oštećenja sluha, kao i do vestibularnih poremećaja. Osim toga, javljaju se kvarovi okusnih pupoljaka, a živci lica su malo oštećeni..
• U drugoj fazi, neoplazma po svojim dimenzijama nalikuje orahu. Zbog pritiska na stablu mozga, pacijent pati od poremećene motoričke koordinacije, stvaranja nistagmusa, kao i poremećaja ravnoteže i naglih pokreta očnih jabučica.
• U trećem stadiju tumor već izgleda kao pileće jaje, zbog čega se moždane strukture naglo stisnu, razvija se hidrocefalus, vid i gutanje pogoršavaju.

Tijekom posljednje faze, moždano tkivo se nepovratno mijenja, a sama neoplazma postaje neoperabilna, što završava smrću.

Razlozi

Medicinske studije identificirale su dva razloga za razvoj ovog tumora na određenom području:

• pacijent ima neurofibromatozu;
• genetska predispozicija.

O ovoj temi

13 vrsta tumora mozga

• Natalia Sergeevna Pershina
• 9. lipnja 2018.

U prvom slučaju, benigne patologije mogu se nalaziti u blizini slušnog živca s obje strane. Ako jedan od roditelja pati od neurofibromatoze, postoji rizik da će gen koji je odgovoran za to prenijeti na dijete.

U prisutnosti provocirajuće bolesti i majke i oca, vjerojatnost nastanka benigne akustične neuroma u djece povećava se na 50%. U osnovi, tumor se javlja kod ljudi srednjih godina. Međutim, patologija se može razviti bez tih čimbenika, ali takvi su razlozi još uvijek nepoznati..

simptomi

Sporo napredovanje vestibularnog švannoma uzrokuje neki asimptomatski stadij s postupnim razvojem simptoma. Gotovo svi pacijenti na početku bolesti počinju patiti od progresivnog gubitka sluha. Ponekad se ovo pogoršanje događa brzo i iznenada..

Nešto više od polovice pacijenata žali se na buku ili zujanje u ušima kao prvi znak patologije. Ako je ovaj simptom odsutan, a oštećenje živaca jednostrano, tada pacijenti obično uopće ne primjećuju razvoj sluha u razvoju..

Vestibularni poremećaji pojavljuju se u velikoj većini slučajeva. Manifestiraju se u obliku nestabilnog osjeta, vrtoglavice prilikom okretanja glave, tijela i stvaranja nistagmusa. Uz česte tipične krize, tim simptomima dodaje se mučnina s povraćanjem. U početnoj fazi akustična neuroma ponekad se miješa s kohlearnim neuritisom, Meniereovom bolešću, otosklerozom ili labirintitisom.

Naknadni rast neoplazme postupno završava potpunom gluhoćom na zahvaćenoj strani, dodajući znakove oštećenja susjednih struktura. Međutim, klinička ozbiljnost nije uvijek povezana s veličinom tumora. Mjesto nastanka neuroma i smjer njezinog razvoja izravno utječu na to, čak i ako ima malu veličinu, može donijeti više problema nego velika mana.

Prije svega, bolest stisne trigeminalni živac, što rezultira tupim ili bolnim facijalnim bolovima i parestezijama na zahvaćenoj strani. U tom slučaju s vremenom neugodni simptomi postaju kontinuirani. Često se miješa s zuboboljom ili trigeminalnom neuralgijom.

Tada se periferna lezija facijalnog živca daje do izražaja, što se očituje u obliku paralize mišića lica, asimetrije, pogoršanja salivacije, gubitka ukusa na prednjem dijelu jezika, kao i deformacije otečenog živca, mučeći pacijenta s diplopijom, konvergirajućim strabizmom. U prisutnosti tumora u unutarnjem prolazu, preporučuje se isključiti neuritis lica.

Naknadno napredovanje bolesti oštećuje vagusne, glosofaringealne živce, što dovodi do pogoršanja fonacije, disfagije, gubitka ukusa na stražnjem dijelu jezika i slabljenja faringealnog refleksa.

Ako je mozak stisnut, tada se razvija njegova ataksija. Čak i kod najtežeg tijeka patologije, motorička, senzorna provodna oštećenja su beznačajna, a pareza se javlja u izoliranim epizodama.

U trećem stupnju neoplazme očituje se intrakranijalna hipertenzija, što uzrokuje jaku okcipitalnu bol s povraćanjem. Oftalmoskopija otkriva prisutnost stajaćih optičkih diskova. Zbog kompresije chijazma ili optičkog trakta nastaje hemianopsija.

Dijagnostika

Dijagnostičke studije akustične neuroma treba obaviti otoneurolog ili neurolog u suradnji s otorinolaringologom. Ponekad biste kao dodatni savjet trebali potražiti pomoć od vestibulologa, oftalmologa, stomatologa. Prvo, specijalist mora proučiti povijest bolesti, a zatim ispitati uši i živčani sustav..

Akustična neuroma

Akustična neuroma je benigni tumor. Javlja se u 6% slučajeva intrakranijalnih neoplazmi. Nastala od Schwannovih stanica mijelinske ovojnice perifernih živaca - to su pomoćne stanice živčanog tkiva.

Obično se neuroma dijagnosticira kod ljudi u dobi od 40-50 godina, a u 95% slučajeva - samo s jedne strane. Tumor je benigni, nema tendenciju rasta u okolne strukture, nije u mogućnosti metastazirati. Međutim, kako raste, formacija počinje vršiti pritisak na susjedna tkiva i prebacuje ih u stranu. Tada se dobrobit pacijenta pogoršava, simptomatologija bolesti postaje svjetlija, bolest napreduje i može dovesti do smrti..

Razvoj neoplazme

U medicini se koriste 2 klasifikacije ove bolesti. Prema KOOS-u, postoje 4 faze:

1. tumor se nalazi u unutarnjem slušnom kanalu;
2. prelazi u kut cerebellopontine, povećava se u promjeru do 20 mm;
3. proteže se do moždanog stabljika, ali ne pritisne na njega, doseže 21 - 30 mm;
4. pritišće na stablu mozga, veličina formacije je veća od 30 mm.

Poznati neurohirurg Majid Samii podijelio je 3 i 4 stupnja u pod-stavke:

• T3a - tumor ispunjava cisternu s cerebellopontinom;
• T3b - prostire se na stablu mozga;
• T4a - uzrokuje njegovu kompresiju;
• T4b - grubo deformira trup i IV klijetku.

Akustični neurom simptomi

Kako se bolest očituje, ovisi o njezinoj fazi. Dok je neoplazma mala, pacijent je zabrinut zbog vestibularnih poremećaja i može doći do gubitka sluha. Kako raste, tumor počinje snažno pritiskati na stablu mozga. Mogu se pojaviti nistagmus (nehotični pokreti očnih jabučica, popraćeni smanjenjem vida), poremećaji ravnoteže i poremećena koordinacija pokreta. Kada je tumor porastao, on vrši ogroman pritisak na moždane strukture. Pojavljuju se poteškoće s gutanjem, vid pada do sljepoće, hidrocefalus napreduje.

Dijagnostika neuroma slušnog živca

Da bi se postavila dijagnoza u modernim uvjetima, koriste se sljedeća ispitivanja:

• čista tonska audiometrija i govor;
• procjena potencijalnih potencijalnih potencijala;
• vestibulometry;
• računarskom tomografijom (CT) i magnetskom rezonancom (MRI), uključujući s intravenskim kontrastom.

Upotreba instrumenata u kompleksu omogućava najpreciznije određivanje lokacije i veličine tumora, dok za svaku fazu postoji učinkovita kombinacija metoda.

Liječenje akustične neuromi

Ako se dijagnosticira akustična neuroma, operacija je najčešći način pomoći pacijentu. Ali kirurška metoda je dostupna samo ako nema kontraindikacija. Potonje uključuje teške poremećaje u radu dišnog i kardiovaskularnog sustava. Osim toga, kirurško uklanjanje neuroma slušnog živca više nije moguće u trećoj fazi - tumor se smatra neoperabilnim. Zbog njegovog rasta, u tkivima mozga se opažaju nepovratne promjene..

Ako neuroma nema izražene kliničke simptome i otkrivena je slučajno, tijekom MRI ili CT iz drugog razloga, pacijentima s dugogodišnjim oštećenjem sluha, kao i starijim i oslabljenim ljudima, prikazane su očekivane taktike uz stalno praćenje veličine neoplazme i dinamike simptoma.

Ali u 90% slučajeva, neurokirurg uklanja tumor. Nakon operacije provodi se zračenje terapije neuroma slušnog živca - bez toga rizik od recidiva bolesti je 45%; s takvom podrškom lokalni recidivi se javljaju samo u 6% slučajeva.

Danas je stereotaktična radiokirurgija našla široku primjenu u liječenju bolesnika s neuromom. Ova se tehnika primjenjuje u robotskom aparatu "CyberKnife", koji učinak usmjerava izravno na tumor, minimizirajući moguće ozračivanje susjednih struktura. Gotovo uvijek je tijekom terapije uređajem moguće očuvati sluh pacijenta, kao i funkcije facijalnih i trigeminalnih živaca. Štoviše, u većini situacija prognoza je za pacijenta povoljna, a pokazatelji pet i desetogodišnje kontrole nadahnjuju razuman optimizam..

Ako želite dobiti detaljnije informacije o uklanjanju neuroma slušnog živca pomoću CyberKnife, nazovite naš OncoStop centar na jedan od telefona: +7 (495) 215-00-49, 8 (800) 5-000-983 ili ostavite preliminarnu prijavu na web mjestu.

Trošak liječenja

Tumori mozga od 270.000

Točan trošak liječenja utvrđuje se tek nakon savjetovanja s liječnikom

Akustična neuroma - simptomi i liječenje

Što je akustična neuroma? Uzroke pojave, dijagnoze i metode liječenja analizirat će u članku dr. Kasatkin D.S., neurokirurg sa 7 godina iskustva.

Definicija bolesti. Uzroci bolesti

Slušni neurom, ili vestibularni švanom, je benigni, sporo progresivni tumor koji raste u stražnjoj fosi i pritišće se na unutarnjem slušnom kanalu. Najčešće je njegov izgled popraćen senzoruralnim gubitkom sluha, gubitkom sluha u jednom uhu, vrtoglavicom, nestabilnošću prilikom hodanja i glavoboljom. Inače, ovu bolest nazivamo tumor vestibulokohlearnog živca, neurom 8. kranijalnog živca, akustična neuroma ili vestibularna neurolemma [14].

Taj tumor čini 82% svih tumora cerebellopontinskog kuta, 7% svih intrakranijalnih tumora i do trećine tumora zadnje stražnje kranijalne fose. U godinu dana, neuromu se otkrije kod otprilike jedne osobe na 100 tisuća stanovnika. U 97% slučajeva tumor je lokaliziran samo s jedne strane. Ostatak pacijenata ima bilateralne lezije [1].

Akustični neuromi javljaju se u dobi od 40-50 godina. Češći su kod žena nego kod muškaraca: oko 3: 2 [1].

Prvi put je neurom opisao nizozemski anatom E. Sandifort 1777. godine kao "malu patološku formaciju pored slušnog živca". Pronađena je kod gluhog pacijenta. Kasnije, 1822. godine, J. Wishart, kirurg iz Škotske, na obdukciji pacijenta opisao je slučaj bilateralnog tumora vestibulokohlearnih živaca kod pacijenta koji je patio od gubitka sluha u oba ušiju, napada glavobolje i paralize facijalnog živca.

Američki neurokirurg H. Cushing dao je najveći doprinos u istraživanju problema liječenja vestibularnog švannoma. Smanjen je mortalitet s 80% na 10%. Kasnije je njegov kolega iz Švicarske M.G. Yasargil je predstavio tehniku ​​rada s operacijskim mikroskopom, razvio mikroneurokirurške instrumente. To je omogućilo sigurnije i radikalnije uklanjanje tumora uz očuvanje moždanog stabljika, susjednih kranijalnih živaca i vaskularne strukture [2].

Uzrok pojave neuroma, često bilateralnog, može biti neurofibromatoza tipa II, uobičajena nasljedna bolest koja predisponira nastanak tumora, kao i nasljedna genetska mutacija na kromosomu 22.

Rizik od razvoja neuromi povećava se za:

• djelovanje ionizirajućeg zračenja;
• hormonska pozadina;
• agresivni okolišni čimbenici - život na području zagađenom industrijskim otpadom, proizvodima izgaranja zrakoplovnog goriva itd.
• nepravilna prehrana [4] [11].

Na primjer, trudnoća ili izlaganje izravnoj sunčevoj svjetlosti mogu ubrzati rast tumora i pokrenuti prve simptome bolesti..

Akustični neurom simptomi

Prvi znakovi bolesti:

• Poremećaji sluha - šum ili zvonjenje u uhu, valovito, postupno povećavanje, ponekad akutni gubitak sluha [13]. Češće su ti simptomi povezani s okretanjem glave s vrtoglavicom, ponekad sa spontanim nistagmusom - nehotičnim ritmičkim pokretom očiju s jedne na drugu stranu.
• Oštećenje facijalnog živca - blaga slabost mišića lica na strani tumora, pojačana lakriminacija [14], promjena osjetljivosti okusa na prednjoj 2/3 površine jezika zbog utjecaja na timpsani niz koji odlazi od lica lica.
• Oštećenje trigeminalnog živca ukazuje na veliku veličinu tumora. Prvi znak takvog poremećaja je inhibicija rožnog refleksa (kršenje zatvaranja kapka kad se dodiruje rožnica). Kasnije se stvara trnce na jeziku [14], hipestezija na licu (gubitak osjetljivosti) ili trigeminalna neuralgija - uznemirujući bolovi u pucanju na polovici lica.

U budućnosti se mogu pojaviti simptomi oštećenja kranijalnih živaca kaudalne skupine:

• glosofaringealni živac - oslabljena percepcija ukusa u stražnjoj trećini jezika, smanjena osjetljivost sluznice gornjeg dijela ždrijela, disfagija (poremećeno gutanje hrane);
• vagusni živac - asimetrija mekog nepca, disfonija (glas postaje hrapav) [14];
• pomoćni živac - slabost i hipotrofija trapezijskih i sternokleidomastoidnih mišića;
• hipoglosalni živac - atrofija mišića jezika na strani tumora.

Pojava određenih simptoma ovisi o veličini tumora i stupnju njegovog razvoja. Daljnji rast neurinoma dovodi do kompresije (kompresije) četvrte klijetke i stabljike mozga, pojavljuju se simptomi povezani s povećanjem intrakranijalnog tlaka. Na primjer, pacijent s velikim tumorom može se žaliti na slabost udova, asimetriju lica, mučninu, povraćanje, vrtoglavicu, gluhoću jednog uha.

Donja tablica prikazuje učestalost pojave neuroloških simptoma akustične neuromi [4].

Simptomi neuroma	Učestalost pojave
Oštećenje sluha	99%
Različite vrste nistagmusa	96%
Nestabilnost hodanja	96%
Poremećaji koordinacije	92%
Promjena osjetljivosti lica	73%
Buka u uhu	67%
Glavobolja	67%
Vrtoglavica	45%
Promjene okusa	42%
Oštećenje kranijalnog živca	33%
Dvostruko viđenje	devetnaest%

Patogeneza neuroma slušnog živca

Tumor raste iz Schwannovih stanica vestibularne membrane 8. živca. Inače se nazivaju lemmociti. Oni su pomoćne stanice živčanog tkiva koje služe kao skele za aksone perifernog živca i obavljaju isporuku hranjivih tvari..

Tumor može rasti u dva smjera: prema ušnom kanalu i prema kutnjaku cerebellopontine. Smjer rasta ovisi o tome koje će se organe i živce tumor stisnuti daljnjim porastom: moždanu, facijalnu, trigeminalnu ili kaudalnu skupinu kranijalnih živaca [16]..

Sl. Shematski prikaz rasta neurom slušnog živca iz unutarnjeg slušnog kanala u stražnju kranijalnu fosu kompresijom moždanog stabljike.

Makroskopski je tumor gnojna siva sfera nepravilnog oblika. Ne raste u moždano tkivo i često ima diseminirane ciste napunjene tekućinom u svojoj strukturi. Obično raste sporo - 2-5 mm godišnje - i daje do znanja kada dosegne veliku veličinu.

Prema putomorfološkim istraživanjima, razlikuju se dvije glavne vrste tumora:

• Anthony A - tumorske stanice tvore grupe s izduženim jezgrama;
• Anthony B - različiti obrasci stanica u obliku zvijezda i njihovi dugi procesi [5]. Obično se ova vrsta javlja s velikim neuromima. Smatra se da nastaju od ishemije [14].

Simptomi i pritužbe vestibularnog švannoma nastaju zbog četiri glavna procesa:

• kompresija žila mozga, što dovodi do moždanog udara;
• oštećenje kranijalnih živaca;
• kompresija i pomicanje moždanog stabla;
• kompresija četvrte komore [3].

Da biste bolje razumjeli povezanost simptoma i mehanizma razvoja tumora slušnog živca, dovoljno je pogledati satiričan prikaz patološkog procesa koji se događa u srednjem uhu. Tumor 8. kranijalnog živca (desno) postupno raste i pritisne na susjedne živce: vestibularni i kohlearni. Zbog toga se u unutarnjem uhu pojavljuju zvonjava i šum, vrtoglavica, glavobolja, nakon čega dolazi do gubitka sluha.

Razvrstavanje i faze razvoja neuroma slušnog živca

Sve klasifikacije i stupnjevi slušne neurom uzimaju u obzir veličinu tumora i njegov položaj u odnosu na moždanu stabljiku [6]. Klasifikacije W. Koos i M. Samii aktivno se koriste u medicinskoj praksi. Omogućuju vam određivanje taktike liječenja.

Faze rasta neuroma prema W. Koosu:

• I stadij - tumor do 10 mm, ne nadilazi unutarnji slušni kanal;
• II stadij - tumor do 20 mm, proširuje unutarnji slušni kanal i prelazi u kut cerebellopontine;
• III stadij - tumor do 30 mm, dopire do moždanog stabljika, ali ga ne komprimira;
• IV stadij - tumor je veći od 30 mm, komprimira moždanu stabljiku [15] [17].

Klasifikacija akustične neurome prema M. Samii:

• T1 - tumor smješten u unutarnjem slušnom kanalu;
• T2 - tumor koji raste iz unutarnjeg slušnog kanala;
• T3a - tumor koji puni cisternu cerebellopontinskog kuta;
• T3b - tumor koji dopire do mozga;
• T4a - tumor koji komprimira deblo;
• T4b - tumor koji grubo deformira mozak i 4. klijetku.

Također možete razlikovati četiri stadija kliničkog tijeka bolesti:

• otiatrični stadij - buka ili gluhoća u jednom uhu;
• otoneurološka faza - lezije trigeminalnih i facijalnih živaca na strani tumora se pridružuju;
• hipertenzivno-hidrocefalna faza - u ovoj fazi bolesti pacijent primjećuje glavobolju, mučninu, povraćanje;
• bulbarna faza - dodaju se disartrija, disfagija, disfonija.

Komplikacije neuromi slušnog živca

Najčešća komplikacija neuroma je jednostrani senzorineuralni gubitak sluha: s rastom tumora, osoba potpuno gubi sluh. Također, nerv lica često pati, zbog čega se razvija jednostrana paraliza mišića lica.

Što je tumor veći, to je veći rizik od oštećenja kaudalne skupine kranijalnih živaca. To može dovesti do takve za život opasne komplikacije kao bulbar sindrom - paraliza mišića koji se inerviraju kaudalnom skupinom živaca (glosofaringealni, vagusni, itd.). To može dovesti do činjenice da se osoba ne može samostalno hraniti kroz usta..

Kada tumor počne cijediti moždanu stabljiku, razvijaju se simptomi oštećenja piramidalnog trakta - potezanje je uznemireno, javlja se slabost udova, paraliza i pareza. A kad se akvadukt mozga stisne, hidrocefalus se može razviti. Ako se kirurško liječenje ne provede u ovoj fazi bolesti, daljnja kompresija moždanog stabla dovodi do smrti pacijenta zbog oštećenja respiratornog centra i retikularne formacije - cijele osi moždanog stabljika [7].

Akustični neuromi ne degeneriraju se u karcinom, međutim, s obzirom da je lokalizacija tumora vrlo teška za radikalno uklanjanje, može se ponovo pojaviti ili nastaviti rasti čak i nakon radiokirurškog liječenja.

Dijagnostika neuroma slušnog živca

Dijagnostika neuroma slušnog živca treba uključivati ​​neurološki pregled, pregled sluha, kao i metode istraživanja zračenja..

Rana dijagnoza neuroma temelji se na preciznoj procjeni sluha - audiogramu. Ako je prisutna bolest, studija pokazuje asimetrični senzorneuralni gubitak sluha, dok istodobno postoji nesrazmjerno smanjenje razumljivosti govora.

Budući da vestibularni švanomi postupno dovode do vestibularnih poremećaja na zahvaćenom uhu, pacijenti se rijetko žale na vrtoglavicu i češće doživljavaju osjećaj nestabilnosti prilikom hodanja. Najosjetljiviji audiometrijski test, auditivno izazvana potencijalna audiometrija (ABR) može otkriti ove poremećaje. Uz njegovu pomoć istražuje se odgovor moždanog stabla na zvučni podražaj. Ako se pronađu odstupanja, pribjegavaju se metodama vizualnog istraživanja..

Optimalne tehnike snimanja su računalna tomografija (CT) i magnetska rezonanca (MRI) mozga. Ova se istraživanja obično provode s povećanjem kontrasta, jer vam omogućuje otkrivanje čak i malih neoplazmi [14]. Ponekad se tumor otkrije slučajno - tijekom CT ili MRI mozga iz drugog razloga [13]. Na temelju rezultata ovih studija moguće je postaviti točnu dijagnozu, identificirati lokalizaciju tumora, njegovu veličinu, strukturu, odnos prema okolnim tkivima stražnje kranijalne fose, planirati taktiku kirurškog ili radiološkog liječenja [12].

Diferencijalna dijagnoza neuroma provodi se s bolestima koje mogu dovesti do jednostranog senzorineuralnog gubitka sluha:

• meningioma stražnje kranijalne fose;
• kolesteatoma temporalne koštane piramide;
• intrakranijalne metastaze;
• arahnoidne ciste i drugi tumori ove lokalizacije.

Liječenje akustične neuromi

Algoritam liječenja neuroma ovisi o njezinoj fazi, simptomima, općem zdravlju i dobi pacijenta. Ako je tumor malen i ne smeta pacijentu, liječnici se pridržavaju očekivane taktike, jer dugo vremena ne mogu rasti ili čak regresirati (rijetko) [17]. U tom je slučaju potrebno podvrći MRI-u najmanje jednom godišnje kako bi se pratio tijek bolesti. U drugim se slučajevima neurom može riješiti ili kirurškim uklanjanjem ili zračenjem.

Indikacije za operaciju:

• mlada dob pacijenta;
• brzi rast tumora ili kontinuirani rast tumora nakon ozračenja;
• progresivni neurološki simptomi - pojava simptoma kompresije stabljike mozga, hidrocefalusa, bulbar sindroma [2] [6].

Cilj kirurškog liječenja je radikalno (cjelovito) uklanjanje tumora uz očuvanje vitalnih struktura. Može se provesti iz različitih pristupa: kroz otvoreni mastoidni proces (izvodi se najčešće), iza uha i iznad uha. Ako je operacija bila uspješna, pacijent ostaje u klinici pod nadzorom još 5-7 dana. Šavovi se uklanjaju s kirurške rane 10-15 dana. Nema značajnih ograničenja u načinu života nakon razdoblja oporavka. Neko vrijeme nakon operacije preporučuje se proći tečaj zračenja kako bi se spriječio daljnji rast ostataka tumorskih stanica.

Ako postoje kontraindikacije za tradicionalnu kirurgiju, treba uzeti u obzir metode zračenja:

• stereotaktična radiokirurgija - uklanjanje tumora gama nožem (alternativa standardnom kirurškom liječenju);
• frakcijska stereotaktička radiohirurgija (FSRS) - radioterapija [17].

Cilj zračenja je zaustaviti daljnji rast tumora. Ona je prikazana:

• stariji pacijenti;
• osobe s istodobnim bolestima;
• nakon djelomičnog uklanjanja tumora radi ozračivanja njegovih ostataka.

Maksimalna doza zračenja nije veća od 34 Gy, minimalna doza je 12 Gy [17]. Kao rezultat takvog liječenja, tumor se najčešće smanjuje, ali ponekad se ne mijenja u veličini i nastavlja rasti. Stoga se radioterapija preporučuje kao dodatna metoda liječenja nakon tradicionalnog kirurškog liječenja..

Ispravan izbor metode liječenja može smanjiti stopu smrtnosti kod neuroma slušnog živca na 1% [3] [5] [11]. Glavni razlozi za ponovno pojavljivanje tumora su neradikalna priroda operacije i odsutnost zračenja u postoperativnom razdoblju..

Prognoza. prevencija

Prognoza za neurom slušnog živca je povoljna, osobito ako je moguće identificirati tumor u ranim fazama. U gotovo svih bolesnika, neurom se može u potpunosti ukloniti. U takvim slučajevima relapsa praktički ne nastaju, a dugotrajne komplikacije (na primjer, hidrocefalus) rijetko se razvijaju..

Najčešći i najteži problem s kojim se pacijenti susreću nakon liječenja neuromom je paraliza živčanih lica. Budući da se razvija kod više od 50% pacijenata, razvijen je čitav niz metoda koje omogućuju obnavljanje rada mišića lica. Kirurgija na živcu lica nakon uklanjanja vestibularnog švannoma stvara uvjete kako bi se vratila neuromuskularna provodljivost, miodinamička ravnoteža i funkcionalni integritet područja lica. Štoviše, rano i postupno kirurško liječenje facijalnog živca omogućuje izbjegavanje atrofije mišića i ubrzavanje oporavka pacijenata s teškom i trajnom asimetrijom lica [11].

Akustični neuromi često se razvijaju sporadično, to jest slučajno kao rezultat transformacije Schwannovih stanica u slušnom živcu. Stoga ne postoji metoda primarne prevencije (cjepivo). Međutim, ako je među rođacima bilo ljudi s neurofibromatozom tipa II ili tumorom slušnog živca, osoba treba biti upozorena na akustičnu neurom i periodično obavljati MRI mozga, pogotovo ako postoje pritužbe na progresivni gubitak sluha.

Akustična neuroma

Svi iLive sadržaji pregledavaju medicinski stručnjaci kako bi se osiguralo što je moguće točnije i istinitije.

Imamo stroge smjernice za odabir izvora informacija i vežemo samo na ugledne web stranice, akademske istraživačke institucije i, ako je moguće, dokazana medicinska istraživanja. Imajte na umu da su brojevi u zagradama ([1], [2] itd.) Linkovi na koje se može kliknuti.

Ako smatrate da je bilo koji od naših materijala netačnim, zastarjelim ili na drugi način upitan, odaberite ga i pritisnite Ctrl + Enter.

Dijagnoza neuroma slušnog živca (inače - švanom vestibularnog živca) znači da se tumor razvio u mijelinskom omotaču vestibularnog kohlearnog živca (8. kranijalni živac).

Ova primarna intrakranijalna neoplazma, koju formiraju glijalne (Schwannove) stanice, je dobroćudna. Međutim, može se povećati, što dovodi ne samo do gubitka sluha, već i do drugih negativnih posljedica..

Prema medicinskoj statistici, akustični neuromi čine 5 do 10% svih slučajeva kranijalnih neoplazmi.

Uzroci neuroma slušnog živca

Akustična neuroma može biti jednostrana i bilateralna, a u gotovo 96% slučajeva je jednostrana. Do danas nisu potpuno razjašnjeni uzroci neuroma slušnog živca, koji se javljaju samo s jedne strane. Iako postoji verzija da je ovaj sporadični oblik bolesti posljedica pojačanog zračenja, što dovodi do uništenja mijelinskog omotača živčanih vlakana.

Ali etiologija bilateralne neurom izravno je povezana s tako rijetkom nasljednom patologijom kao što je neurofibromatoza tipa II. Uz ovu bolest, u stanicama raznih dijelova živčanog sustava događaju se genetski određene mutacije, koje dovode do rasta benignih tumora (neurofibromi, meningiomi, gliomi, švanomi). I bilateralna neuroma slušnog živca, koja se može oblikovati čak i u adolescenata, smatra se glavnim simptomom neurofibromatoze tipa II. Prema stručnjacima, kod pacijenata s ovom dijagnozom vjerojatnost razvoja bilateralne akustične neuroma gotovo je sto posto, i u pravilu do 30. godine života gube sposobnost slušanja.

Akustični neurom simptomi

Ovaj se benigni tumor pojavljuje u višeslojnom mijelinskom omotaču kranijalnog živca - nervus acusticus (VIII par), koji se nalazi u unutarnjem slušnom kanalu i objedinjuje dva odvojena živca - slušni (nervus Cochlearis) i vestibularni (nervus Vestibularis). Neoplazma može zahvatiti jedno od njih ili oba odjednom, ali obično ne preraste u strukturu drugih tkiva, već samo pritisne na usko susjedna živčana vlakna, moždane žile i strukture moždanog stabljike.

Akustični neuromi razvijaju se prilično sporo, stoga je početak patološkog procesa asimptomatski. I svi se simptomi neuroma slušnog živca pojavljuju kako se povećava njegova veličina i povezani su s kojim dijelovima tumora počinje vršiti pritisak i koliko je intenzivan.

Kao što pokazuje klinička praksa, najraniji znak ove bolesti je zujanje i šum u ušima (zujanje u ušima) i osjećaj zagušenja. S vremenom, osoba počne slabiti ovo uho, ali sluh se smanjuje postepeno. Posljedice neuroma slušnog živca, kada njegova veličina dosegne 2,5-3 cm u promjeru i nastavi se povećavati, potpun je gubitak sluha.

Ovisno o veličini tumora i njegovoj lokalizaciji u ušnom kanalu, primjećuju se sljedeći simptomi akustične neuroma:

• vrtoglavica i poremećena koordinacija pokreta (gubitak ravnoteže s oštrim okretima glave i promjena položaja tijela) - uzrokovana pritiskom tumora na vestibularni dio zahvaćenog živca;
• nistagmus (nehotični ritmički pokreti očnih jabučica) - rezultat pritiska neuromi na stablu mozga;
• gubitak osjetljivosti i ukočenosti (parestezija) polovice lica na strani pogođenog živca - uzrokovan pritiskom tumora na facijalnom živcu koji inervira sve mišiće lica;
• bol u licu (trigeminalna prosopalgija) na strani neuroma - rezultat pritiska tumora na trigeminalni živac;
• gubitak ukusa na prednjem dijelu jezika i oslabljeno lučenje sline - uzrokovano kompresijom XII kranijalnog živca;
• kršenje gutanja i artikulacije - zbog kompresije glosofaringealnih i vagusnih živaca;
• smanjena osjetljivost rožnice zjenice (promjena refleksa rožnice);
• dvostruki vid (diplopija) posljedica je oštećenja okulomotornog živca;
• glavobolja, napadi mučnine i povraćanja - rezultat povećanog intrakranijalnog tlaka.

Povećanje intrakranijalnog tlaka događa se kada je neuroma slušnog živca velika, koja počinje pritiskati na unutarnje prostore cerebrospinalne tekućine. Kao rezultat toga, rad ventrikularnog sustava mozga je poremećen, višak cerebrospinalne tekućine akumulira se u ventrikulama mozga i nastaje kapljica mozga (hidrocefalus). A ovo je stvarna prijetnja oštećenja vitalnih centara mozga..

Dijagnostika neuroma slušnog živca

Glavne metode otoneurološkog pregleda za dijagnozu akustične neurome su X-zrake temporalnih kostiju u poprečnoj projekciji (prema Stenversu), računalna tomografija (CT), magnetska rezonanca (MRI), audiografija (otkrivanje oštećenja sluha) i elektronistagmografija.

Treba napomenuti da, kada je veličina neuroma veća do 1,5 cm, računalna tomografija možda neće otkriti prisutnost tumora, a moguća je i pogrešna dijagnoza - senzorineuralni gubitak sluha, koji u početnim fazama ima sličnu kliničku sliku.

Najinformativnija dijagnostička metoda i standard za dijagnozu akustične neuroma je magnetska rezonanca mozga u različitim projekcijama..

MRI za neurom slušnog živca provodi se za apsolutno sve bolesnike koji imaju ovu dijagnozu ili njezinu pretpostavku. Ispitivanje se provodi pomoću kontrastnog sredstva koje se daje intravenski. Takav tomogram omogućuje vam da jasno odredite veličinu neoplazije (ima ovalni oblik s jasnim, ravnomjernim konturama), identificirate tumorski matriks (mjesto na kojem počinje njegov rast), koji se u većini slučajeva nalazi u unutarnjem slušnom kanalu (uz stražnju površinu temporalne koštane piramide) ili u cerebelopontinskom kutu, čime se završava ovaj prolaz.

Aksijalna i frontalna projekcija MRI u neurom slušnog živca omogućuju da se vide znakovi širenja slušnog kanala, koliko je tumor duboko prerastao u šupljinu kranija i na koje neurovaskularne strukture je uspio utjecati.

Što treba ispitati?

Liječenje akustične neuromi

Liječenje akustične neurome provodi se kirurškim uklanjanjem, uz pomoć zračenja, a također i metodom radiokirurgije. No, u nekim slučajevima, na primjer, s produljenim oštećenjem sluha ili blagim simptomima (posebno u starijih osoba) pribjegavaju samo dinamičnom promatranju tijeka bolesti s povremenim naknadnim pregledima.

Uklanjanje neuroma slušnog živca otvorenom operacijom potrebno je ako tumor raste u mladih i sredovječnih bolesnika i bolest napreduje ili kad su se nakon prvog zahvata pojavili recidivi. I pribjegavaju se zračenju ili radiokirurgiji kada je veličina neurome mala, a simptomi bolesti nisu jako izraženi.

Zračna terapija i radiokirurgija

Liječenje akustične neurom zračenjem ne uklanja neoplazmu i koristi se za usporavanje ili zaustavljanje njegovog daljnjeg rasta. Zračna terapija - frakcionirana stereotaktička radioterapija - provodi se opetovano u malim dozama. Međutim, kao što liječnici primjećuju, frakcionirano zračenje koristi se u posljednjem liječenju akustičnim neuromom - zbog rizika od tumora u istreniranim moždanim tkivima..

Radiokirurgija je modernija metoda zračenja koja koristi veliku dozu ionizirajućeg zračenja. Tok gama zraka usmjeren je precizno na tumor pomoću Gamma Knife i Cyber ​​Knife uređaja zahvaljujući stereoskopskom rendgenskom navigacijskom sustavu. Pored pozitivnih rezultata, radiokirurgija za neuromi slušnog živca ima i druge prednosti..

Prvo, zdravo moždano tkivo je ozračeno u minimalnim dozama. Drugo, ovaj tretman je bezbolan. Treće, radiokirurgija je ne-traumatična tehnika, stoga je razdoblje rehabilitacije za pacijente nakon takvog liječenja mnogo kraće nego nakon konvencionalne operacije..

Operacija zbog neuroma slušnog živca

Odluka o izravnoj kirurškoj intervenciji donosi se na temelju sveobuhvatne analize kliničke slike bolesti kod određenog pacijenta, uzimajući u obzir njegovu dob, opće stanje, veličinu neoplazme i brzinu gubitka sluha. Glavni cilj operacije za akustičnu neuromu je uklanjanje tumora i zaustavljanje patološkog procesa. Ali nemoguće je vratiti izgubljeni sluh skalpelom..

Da bi došao do neuroma, kirurg mora ući u unutarnji slušni kanal - koštani kanal dug 10-12 mm i promjera oko 5 mm. Prolaz započinje otvorom na stražnjoj površini piramide temporalne kosti lubanje, prelazi je i doseže cerebellopontinski kut koji se nalazi između moždanog stabljika i moždanog mozga.

U neurohirurgiji razvijene su tri metode (kirurški pristupi) za uklanjanje akustične neurome: translabirintin, suboccipital i kroz srednju kranijalnu fosu.

Translabirintnim pristupom (kroz vanjski zid labirintinog dijela srednjeg uha) lubanja se otvara (kraniotomija) iza uha, uklanja se mali segment srednjeg uha, a potom i sam tumor. Ovim pristupom možete vidjeti živac i ukloniti čitavu neuromu, ali nakon operacije pacijent nepovratno gubi sposobnost sluha s ovim uhom. Osim toga, u velikom broju slučajeva postoji trajna disfunkcija vestibularnog živca, koja tvori par s slušnim.

Subokcipitalni (suboccipitalni) pristup izvodi se otvaranjem lubanje u području ispod okcipitata i koristi se za uklanjanje velikih tumora. Nakon takve operacije, šanse za zadržavanje preostalog sluha su mnogo veće. Prema statističkim podacima, uklanjanjem neurom slušnog živca od 3 cm ili više sluh se može sačuvati kod gotovo četvrtine operiranih bolesnika..

Ako se odluči ukloniti neurom slušnog živca kroz srednju kranijalnu fosu (koja se nalazi između velikih krila sfenoidne kosti, turskog sedla i prednje površine piramide temporalne kosti), tada veličina neuroma ne prelazi 1,5-2 cm u promjeru, a čuvanje sluha je moguće. Prema nekim izvješćima, sluh ostaje u rasponu od 15-45% takvih operacija..

Postoperativno razdoblje za akustičnu neuromu

Kirurška operacija ove patologije provodi se pod općom anestezijom, uz kraniotomiju (kraniotomiju). Postoperativno razdoblje za akustičnu neuromu je prilično dugo. Osim toga, nije moguće isključiti mogućnost oštećenja tijekom rada drugih živaca koji se nalaze u području ometanja struktura mozga. Upravo zbog ovih ozljeda operirani pacijenti mogu doživjeti različite komplikacije..

Dakle, ako je vestibularni živac oštećen, uočava se neravnoteža, koja može proći s vremenom. Ali nedostatak koordinacije različitih mišića (ataksija) prijeti doživotno. I općenito, kako kažu neurokirurzi, nakon takve operacije vestibularni živac vrlo rijetko normalno funkcionira..

Ako je uključen facijalni živac, mogući su problemi sa zatvaranjem oka (lagoftalmus) i periferna paraliza mišića lica (prosoplegija). Kršenje trigeminalnog živca (par V) izraženo je oslabljenom osjetljivošću na licu. Problemi s gutanjem nakon operacije ukazuju na oštećenje kranijalnih živaca, kao što su glosofaringealni, vagusni i sublingvalni živci..

A kad je neoplazma uklonjena iz moždanog stabljika, tada u postoperativnom razdoblju s neurom slušnog živca (kao i ostatak vremena) pacijenti mogu osjetiti oticanje dijelova debla sa strane nasuprot zahvaćenom živcu - kontralateralna parestezija.

Prevencija akustične neuromi

Do danas je praktički nemoguće spriječiti pojavu bilo koje neoplazme - posebice nepoznate etiologije. Stoga se prevencija neuroma slušnog živca sastoji samo u činjenici da s trajnim bukom u uhu i gubitkom sluha osoba mora konzultirati otorinolaringologa. Jer ako su ovo prvi simptomi akustične neurome, tada će odgovarajuće medicinske mjere poduzete pravodobno pomoći da se riješite tumora i izbjegne oštećenje drugih kranijalnih živaca..

Prognoza neuroma slušnog živca

Moguće je dati prognozu za neurom slušnog živca. Prije svega, to ovisi o njegovoj "veličini". Uz pomoć radiokirurgije, mali tumor prestaje rasti u gotovo 95 od 100 slučajeva. Međutim, nakon rutinskog kirurškog uklanjanja, gotovo svaki peti tumor i dalje raste...

Posebno je vrijedno naglasiti da je neuroma slušnog živca izuzetno rijetko maligna, odnosno da se degenerira u rak. Pored toga, spontano smanjenje neuroma opaža se u gotovo 6% slučajeva..

Akustična neuroma
(vestibularni švanom, akustična neuroma, akustični švanom)

Bolesti živčanog sustava

Opći opis

Neuroma slušnog živca (VIII par kranijalnih živaca) (D33.3) je benigni tumor koji se razvija iz stanica vestibularnog dijela slušnog živca.

Učestalost neuroma slušnog živca je 1 na 100 tisuća stanovnika godišnje. Neurinomi čine 13% svih tumora CNS-a. Češći su kod žena u dobi od 30-40 godina. U 95% slučajeva tumor je lokaliziran na jednoj strani.

Etiologija nije poznata. Može postojati nasljedna predispozicija. Tok bolesti polako napreduje.

Klinička slika

Kliničke manifestacije neurom slušnog živca su sljedeće:

• zvonjava u ušima - 70%,
• gubitak sluha - 95%,
• ukočenost lica, osjećaj "puzanja" u licu - 30%,
• neznatno ometanje ukusa - 5%,
• vrtoglavica, neravnoteža - 60%,
• glavobolja - 30%,
• slabost lica - 10%,
• dvostruki vid - 10%,
• bol u ušima - 7%.

Neurološkim pregledom pacijenta otkrivaju se moždani sindrom (30-60%), nistagmus (25%), neravnoteža i koordinacija. Primjećuju se hipoakusija, hipestezija lica (25%), slabost mišića lica (10%), hipogeuzija prednje 2/3 jezika, smanjeni refleksi rožnice (90%), smanjeni faringealni refleks na zahvaćenoj strani. S rastom tumora i daljnjom kompresijom okolnih formacija smanjuje se vid, mentalni poremećaj, pareza glasnica, meko nepce od patološke formacije, disfagija, poremećaji disanja i rada srca..

Dijagnostika neuroma slušnog živca

• audiogram.
• Elektronistagmografija (objektivne karakteristike nistagmusa).
• Slušni mozak izazvao je potencijale.
• CT / MRI mozga (lokalizacija formiranja mase, hidrocefalus).
• Kraniografija (dilatacija unutarnjeg slušnog kanala).
• Konzultacija s otoneurologom, ENT liječnikom.
• Savjetovanje s neuro-oftalmologom (smanjena oštrina vida, zagušeni optički diskovi).
• Histologija tumora (struktura tumora).

Liječenje akustične neuromi

Liječenje se propisuje samo nakon potvrde dijagnoze od strane liječnika specijalista. Zračna terapija, kirurško liječenje, kombinirano liječenje. Dinamičko promatranje. Simptomatska terapija.

Esencijalni lijekovi

Postoje kontraindikacije. Potrebna je stručna konzultacija.

• Tramadol (analgetski). Režim doziranja: i / v, i / m, s / c u jednoj dozi od 50-100 mg, moguće je ponovno davanje lijeka nakon 4-6 sati. Maksimalna dnevna doza je 400 mg.
• Ketoprofen (nesteroidni protuupalni lijek). Režim doziranja: u / m - 100 mg 1-2 puta dnevno; nakon ublažavanja sindroma boli, propisuje se oralno u dnevnoj dozi od 300 mg u 2-3 doze, doza održavanja od 150-200 mg / dan.
• Diacarb (diuretik iz skupine inhibitora karbohidrata). Režim doziranja: odraslima se propisuje 250-500 mg jednom ujutro tijekom 3 dana, 4. dan - pauza.

preporuke

Preporučuje se savjetovanje s neurohirurgom, magnetska rezonanca mozga.

•	Vodeći stručnjaci i ustanove za liječenje ove bolesti u Rusiji:
	Alexander N.K., direktor Istraživačkog instituta za neurohirurgiju. Burdenko N.N..
•	Vodeći stručnjaci i ustanove za liječenje ove bolesti u svijetu:
	Profesor vojvoda Samson, SAD.

Morbiditet (na 100.000 ljudi)

Muškarci							žene
Dob, godina star	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +	0-1	1-3	3-14	14-25	25-40	40-60	60 +
Kol bolestan	0.01	0.01	0.01	0.1	1	2	3	0.01	0.01	0.01	0.1	1	2	3

Kroz što morate proći ako sumnjate na bolest

simptomi

Prihvatljivost (koliko se često simptom manifestira u ovoj bolesti)
Gubitak sluha (oštećenje sluha, oštećenje sluha, slab sluh)	jedna stotina%
Buka u ušima	jedna stotina%
Vrtoglavica	90%
Glavobolja lupkajućeg, pritiskajućeg karaktera	85%
Buka u mojoj glavi	70%
Promijenite ton glasa	50%
Umor lica	50%
Stalna bol u licu, pogoršana stresom, fizičkim naporom	50%
Nosni ton glasa (nazalni glas)	20%
bol u uvetu	deset%
Promjena okusa	pet%

Korisnička pitanja (7)

Mojoj kćeri prije 8 godina, u dobi od 22 godine, uklonjena je neurom mozga, kapsula je bila veličine kokošjeg jajeta, slušni živac je potpuno zgnječen, gluhoća u jednom uhu 100%, facijalni živac je bio uspješan...Zdravo. 19.02.2017. Napravio sam kontrolni MRI, u zaključku piše: Stanje nakon zračenja - STRX (05.05.2016.). MR znakovi volumetrijske formacije u projekciji lijeve piramide...Zdravo. Zaposlenik uzima odmor o svom trošku kako bi se pobrinuo za majku kojoj je dijagnosticirana slušna neuroma. Hospitalizacija u jednoj od klinika u Sankt Peterburgu - 27. veljače. Koliko može trajati razdoblje...Kako vrtoglavica Pred očima nema jasnoće, teško je pogledati prema gore i na strane, posebno na desnoj strani. Krugovi, uglavnom u području očne jabučice. Pokriva uši poput aviona. Smanjen sluh na lijevoj strani...dobar dan! Imam 77 godina. godina 10 nastaje šum u glavi i uhu na lijevoj strani, stišće uho dlanom, buka u glavi i uhu prestaje i nakon otprilike 5 sekundi. vraća - živim u dalekoj...Dijagnosticirana akustična neuroma, potvrđena MRI kontrastnim sredstvom, može biti ugrađena u vojsku?Pozdrav! Internetska dijagnostika nije pomogla. Vrtoglavica koja se iznenada pojavila ujutro nakon spavanja kad okrenete glavu (leže), ustanete, nakon minute sve nestane. Vrtoglavica se ne pojavljuje...

Medicinske ustanove kojima se možete obratiti:

Moskva, Zvenigorodskaya 2nd, 12 st32

Moskva, st. Pravdy, d. 24, str. 11

Moskva, Profsoyuznaya, 123a

Moskva, Pavshinskaya, 2

Moskva, Spartakovski trak, 2 st11

Moskva, mladi Leninsev, 71 zgrada 1

Moskva, Vatutina, 11

Moskva, prospekt Sojuzni, 22

Moskva, Krasnodarskaya, 52, k2

Moskva, Varshavskoe autocesta, 126

Moskva, Bratislavskaya, 18 k1

Moskva, Lobačevski, 108

Moskva, Parkovaya 7, 19

Moskva, 8. mikro četvrti (Zelenograd), k833

Moskva, Shkolnaya, 49

Moskva, Miklukho-Maklaya, 44A

Moskva, Kaširskoe autocesta, 24, st8

Moskva, Nagornaya, 17 k6

Moskva, Tverska Yamskaya, 36

Moskva, Verkhnyaya Radishchevskaya, 15

facebook cvrkut odnoklassniki Vkontakte youtube pošta Internetska dijagnoza © LLC "Inteligentni medicinski sustavi", 2012—2020. Sva prava pridržana. Podaci o mjestu su zakonski zaštićeni, kopiranje je zakonom kažnjivo.

Položaj oglašavanja, suradnja: [email protected]

Web-lokacija nije odgovorna za sadržaj i točnost sadržaja koji objavljuju korisnici na web mjestu, recenzije posjetitelja stranice. Materijali na web stranicama samo su u informativne i informativne svrhe. Sadržaj web mjesta nije zamjena za profesionalni medicinski savjet, dijagnozu i / ili liječenje. Samo-lijek može biti opasan za zdravlje!